Основы АСУ ТП и КИП - в статьях Ua.Automation.com
| Диаграмма Исикавы или как найти причину проблемы |
 Январь 2013 Билл Лайдон (Bill Lydon)
В самом начале своей карьеры, когда я работал под началом опытного инженера, я хорошо помню, как источником огорчения для меня были ситуации, в которых я искал и находил, как мне тогда казалось, причины проблем в системах управления. Но мой коллега продолжал «копать глубже», находить новые проблемы и искать «корневую причину». Корневая причина – это та проблема, которая изначально привела к нежелательным результатам, а, в случае своего решения, могла бы предотвратить эти результаты. В конечном итоге, сутью «анализа корневой причины» является использование симптомов как ключей для поиска источника проблемы. Этот метод требует анализа и\или тестирования, с целью определения того, обнаружили мы симптом или саму проблему. Это важно, так как устранение симптомов может временно замаскировать проблему, или даже усугубить ее.
В произвольном описании, «анализ корневой причины» - это любой структурированный подход к поиску факторов негативных результатов (последствий), с целью определения того, какое поведение, действия или условия должны быть изменены для предотвращения появления таких последствий вновь. Кроме того, данный анализ позволяет прийти к выводам относительно того, как достичь более позитивных результатов.
Анализ корневых причин используется в ряде отраслей, включая авиакосмическую, транспортную, химическую, промышленную, IT, атомную энергетику, здравоохранение. Кроме того, он используется в ряде методов, таких как «Кайдзен», «Бережливое производство», «Шесть Сигм», «Кепнера-Трего».
5 почему
Техника «5 почему» была изначально разработана Сакичи Тойода, и использовалась в автомобильной компании Toyota Motor Corporation во время развития ее производственных методологий. Это критически важный компонент обучения решению проблем, и преподается при знакомстве с производственной системой Toyota. Архитектор этой системы, Таичи Оно, описывает технику «5 почему» как основу научного подхода Toyota, состоящую в повторении вопроса «почему?» пять раз для того, чтобы понять причину проблемы, а также ее решение. Эта техника сейчас получила широкое распространение по миру, и используется далеко за пределами компании.
Задавая вопрос «почему» несколько раз, вы можете «отшелушить» наслоения симптомов и добраться до корневой причины проблемы. Очень часто причина симптома ведет к другому вопросу. Хотя техника и называется «5 почему», на самом деле, вам может понадобиться больше или меньше вопросов, для того чтобы определить проблему. Методология следующая:
1. Опишите в письменной форме конкретную проблему – описав все как можно подробнее. Ясное и полное описание проблемы поможет сфокусироваться на ней, и если в ситуацию вовлечена группа людей, это поможет всем повернуть ход размышлений в нужном направлении.
2. Спросите “почему” возникла проблема, и запишите ответ под ее описанием.
3. Если ответ не называет корневую причину, спросите “почему?” еще раз и запишите ответ.
4. Повторяйте цикл из шагов 1-3 до тех пор, пока все не придут к согласию о том, что найдена корневая причина.
Примеры «5 почему»
Пример 1: Простой пример того, как техника «5 почему» позволит провести анализ и выяснить причину того, почему во время езды на работу человек был оштрафован за превышение скорости.
Я опаздывал на работу, поэтому ехал быстро. Почему?
Я проснулся слишком поздно. Почему?
Будильник не сработал. Почему?
Батарейки в будильнике сели. Почему?
Я забыл их заменить. Это корневая причина.
Решения: купите будильник с питанием от сети или добавьте «напоминалку» в компьютер или ваше мобильное устройство о том, что надо периодически менять батарейки в будильнике.
Это простой пример с очевидным решением. Однако, при работе с более сложными проблемами, необходимо помнить, что существует общая тенденция – останавливаться на найденном симптоме и рассматривать его как корневую причину, вместо того, чтобы продолжать анализ и искать возможную корневую причину на нижних уровнях.
Вам нравится эта статья? Поставьте нам Like! Спасибо :)
Сбор данных
Сбор данных важен на протяжении всего периода поиска решения проблемы и осуществляется путем наблюдений и измерений. Без полной информации и понимания проблемы, случайные факторы и корневые причины проблемы не могут быть различены. Неважно как – на клочках бумаги, или в вашем электронном портативном устройстве – делайте заметки.
Хронология
При работе с более сложными системами, может оказаться полезным создать хронологию событий, перемен, инцидентов, связанных с проблемой. И ПЛК и РСУ обычно ведут логи данных и тревог, которые можно использовать как источник этой информации.
Диаграмма Исикавы или диаграмма «рыбьей кости»
Другой инструмент, созданный Каору Исикава в 1968 году, для решения более сложных проблем, называется «Диаграмма Исикавы» (также известная как «диаграмма рыбьей кости»). Это диаграмма, показывающая причины тех или иных событий. Каждая причина несовершенства – источник варьирования. “5 почему” могут использоваться отдельно, или вместе с диаграммами Исикавы. Этот метод позволяет обнаружить все потенциальные или реальные причины, приводящие к поломке. Когда все вводные соотнесены с диаграммой, можно использовать технику “5 почему” для нахождения корневых причин. Причины обычно группируются по категориям для нахождения источников варьирования.
Эти категории обычно включают:
Для создания диаграммы Исикавы, начните с формулирования вопроса, выражающего проблему, такого как: “Почему в результате процесса получается некачественный продукт?” Вопрос “почему” поможет при «мозговом штурме», поскольку каждый вариант корневой причины должен предлагать решение проблемы. Все должны одобрить формулировку проблемы и поместить этот вопрос у основания диаграммы (в голове «рыбы»).
Остальная часть диаграммы состоит из центральной линии, проведенной горизонтально («хребет»), а также нескольких линий или «костей», исходящих вертикально из центральной линии. Эти линии представляют собой категории факторов (А, Б, С, Д на иллюстрации), могущих создавать проблему. К примеру, «машины» может быть одной категорией («костью»), с возможными факторами, такими как скорость, уровень износа и т.д. и т.п (К, Л, М и т.д. на иллюстрации). Отметим, что факторы, отмеченные буквами П и У – ослабляют воздействие корневой причины. Данная категория факторов необходима, так как в сложных средах помимо симптомов проблемы существует и явления, ее скрывающие.
 Пример диаграммы Исикавы
В конечном итоге, время необходимое на нахождение и решение проблем, может быть уменьшено благодаря использованию специальных методов анализа. |
